국립재활원 의료정보 관리 규정

제1장 총칙 제1조(목적) 이 규정은 국립재활원 환자 의료정보 및 의무기록의 작성, 관리 등에 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다. 제2조(정의) ① "의료정보"라 함은 환자의 진료를 위해 시행한 검사, 치료 등의 결과가 기록된 의무기록에서 확인 가능한 정보를 말한다. ② "의무기록"이라 함은 의료정보시스템에서 전자적 형태와 수기로 작성된 의무기록을 이미지 파일화 하여 저장된 환자의 모든 기록을 말한다. 제2장 의료정보위원회 제3조(의료정보위원회) 의료정보 및 의무기록의 관리 활용에 관한 중요사항을 심의하기 위하여, 의료정보위원회(이하"위원회"라 한다)를 둔다. 제4조(기능) 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의ㆍ의결 한다. ① 의료정보 관리 규정의 제정 및 개정, 폐지에 관한 사항 ② 의료정보 및 의무기록 이용기준 및 범위(권한)설정에 관한 사항 ③ 의료정보 및 의무기록의 기록 항목과 내용의 평가에 관한 사항 ④ 양질의 의무기록 유지 및 평가에 관한 사항 ⑤ 진단코드 정확성 관리에 관한 사항 ⑥ 의무기록 접근 권한 관리 및 개인정보보호에 관한 사항 ⑦ 의무기록 서식의 제정 및 개정, 폐지에 관한 사항 ⑧ 표준약어, 금기약어, 금기기호에 관한 사항 ⑨ 의무기록의 보관 및 파기에 관한 사항 ⑩ 의료정보 및 의무기록 정보수집 및 활용에 관한 사항 제5조(구성) ① 위원회는 위원장 1명을 포함하여 17명 이하의 위원으로 구성한다. ② 위원장은 재활병원부장이 되고, 부위원장은 위원장이 정하는 자로 한다. 총무과장, 간호과장, 수련담당과장은 당연직으로 하며 그 외의 위원은 위원장이 위촉한다. ③ 간사는 보건의료정보관리사로 한다. ④ 당연직 위원의 임기는 재임기간으로 하고, 당연직 위원을 제외한 위원의 임기는 3년으로 하되 연임할 수 있으며, 퇴직이나 부득이한 사유로 위원의 직무를 수행할 수 없을 때에는 다른 위원으로 위촉할 수 있다. 제6조(운영) ① 위원장은 위원회를 대표하며 위원회의 사무를 총괄한다. ② 회의는 연2회 개최하되, 위원장이 필요하다고 인정할 때에 소집하며 그 의장이 된다. ③ 부위원장은 위원장을 보좌하며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 그 직무를 대행한다. ④ 회의는 위원장을 포함한 재적위원 과반수 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수 찬성으로 의결하며, 가부 동수인 경우에는 위원장의 결정에 의한다. 다만, 긴급한 심의 사안에 대해서는 재적위원 과반 수 이상의 동의로 서면회의를 개의할 수 있으며, 재적위원 과반수 찬성으로 의결할 수 있다. ⑤ 안건은 수시로 제출할 수 있으며, 단일안건이나 경미한 안건을 처리하기 위하여 소위원회의를 소집할 수 있고, 소위원회의는 의료정보위원장 또는 위원장이 지명하는 자가 의장이 된다. 제7조(보고) 위원회의 심의ㆍ의결된 사항은 원장에게 보고하고 관련 부서에 통지한다. 제3장 의무기록 작성 제8조(접근권한) ① 의무기록 접근권한은 의무기록의 조회(읽기), 작성(쓰기, 수정, 삭제), 출력 권한을 의미하며 직종별, 목적별, 업무구역에 따라 지정하고 관리한다. ② 관련 세부사항은 「의무기록 접근권한 관리지침」에 규정한다. 제9조(작성) ① 의무기록의 작성권한은 환자의 진료ㆍ검사 및 진료지원에 참여한 자에게 있으며 작성된 기록의 수정권한 및 책임은 작성자 및 주치의에게 있다. ② 의무기록을 작성하는 모든 사용자는 본인의 기록임을 입증할 수 있는 서명(전자서명법에 의한 전자 서명)을 가지고 있어야 하며, 본인의 서명임을 확인할 수 있도록 등록ㆍ관리되어야 한다. ③ 관련 세부사항은 「의무기록 작성지침」에 규정한다. 제10조(정정) ① 의무기록 작성자는 정정이 필요한 경우 의무기록을 정정할 수 있다. ② 작성 및 정정된 의무기록에 대한 책임은 작성자에게 있다. ③ 의무기록의 정정범위 및 정정사유, 절차는 「의무기록 정정지침」에 규정한다. 제11조(완결도 관리) ① 보건의료정보관리사는 「의무기록 작성지침」에 따라 미비한 기록에 대해서 작성자에게 알려 기록을 완성할 수 있도록 관리하여야 한다. ② 관련 세부사항은 「의무기록 작성지침」에 규정한다. 제4장 의무기록 관리 제12조(보관 및 보존ㆍ폐기) ① 의무기록의 내용은 환자의 민감한 정보이므로 관계법령에 따라 안전하게 관리되어야 한다. ② 의무기록은 보호 ㆍ 보안을 위하여 안전장치가 마련된 장소에 보관되어야 하며, 외부인 출입을 금지한다. ③ 법적 보관 연한이 경과한 의무기록은 폐기할 수 있으며, 위원회의 심의를 거쳐 절차에 따라 폐기한다. ④ 관련 세부사항은 「의무기록 보관 및 보존ㆍ폐기지침」에 규정한다. 제13조(보안 및 비밀유지) ① 모든 직원은 의무기록에 대한 비밀 유지 의무가 있다. ② 의무기록의 손실, 변조, 훼손, 불법적인 접근 및 이용을 방지하기 위하여, 원장이 권한을 부여한 자와 의무기록담당자만 의무기록에 접근할 수 있다. 제14조(열람 및 대출ㆍ반납) ① 모든 직원은 허가된 권한 내에서 업무 목적으로만 의무기록을 열람할 수 있다. ② 열람은 진료용과 진료외용으로 구분하여 용도별, 사용권한별 승인 관리한다. ③ 열람기능이 종료된 전자의무기록은 자동 반납 처리된다. ④ 병원직원 외 외부인이 의무기록을 열람하고자 할 때에는 「환자개인정보 비밀유지를 위한 서약서」를 제출하여야 한다. 제15조(훼손 또는 손실) 의무기록 보관은 전산실 관리하에 서버 및 변조 방지 가능한 별도의 백업장치에 저장, 보관하며 원본 훼손 및 손실이 발생하였을 때 즉시 대처 가능하도록 한다. 제16조(자료활용) ① 식별 불가한 의료정보에 한하여, 원내의 연구, 경영 및 질 관리 업무지원에 활용할 수 있으며, 목적 외에 사용해서는 안 된다. ② 외부기관의 의료정보 제공요청은 관계 법령에 근거한 경우에만 제공할 수 있다. ③ 제2항 및 제3항에 따른 의료정보를 제공받은 자는 자료의 보안 및 보호에 주의하여야 한다. ④ 관련 세부사항은 「의무기록 분석지침」에 규정한다. 제17조(의무기록 사본 발급) ① 의무기록 사본발급은 「의료법 시행규칙」제13조의3에 따라 처리한다. ② 의무기록의 열람 또는 사본발급 시에는 별지 제1호 서식 의무기록 열람 및 사본발급 신청서, 신청자 확인을 위한 구비서류를 제출받아 보관하여야 한다.<개정 2026. 5. 15.> ③ 관련 세부사항은 「의무기록 사본발급 지침」에 규정한다. 제5장 서식 및 용어 관리 제18조(의무기록 서식 관리) ① 의무기록 서식을 제정 및 개정, 폐지하고자 할 때에는 위원회의 승인을 받아야 한다. ② 고위험시술 등 환자의 인지 및 주의가 필요한 행위를 수행할 경우 담당의사는 환자 또는 보호자에게 충분한 설명을 한 후 동의서를 받아야 한다. 제19조(표준용어 관리) ① 진단명은 「한국표준질병ㆍ사인분류(KCD)」 시술, 검사, 처치 등은「국제의료행위분류(ICD-9-CM)」에 따라 표준화된 코드를 사용한다. ② 관련 세부사항은 「의무기록 표준용어관리 지침」에 규정한다. 제20조(약어관리) ① 의무기록에 사용되는 약어 및 기호는 병원의 표준약어 및 기호를 기본으로 사용하여야 하며, 위원회의 심의를 통해 등록 및 관리된다. ② 환자치료에 치명적인 오류를 발생시킬 수 있는 약어 및 기호는 사용을 금지한다. 제21조(보칙) 이 규칙에 명시되지 아니한 사항에 대하여는 위원회 결정 사항에 따른다.