국립나주병원 의무기록관리규정

제1장 총 칙

이 규정은 국립나주병원(이하"병원"이라 한다.) 전자의무기록(이하 "의무기록"이라 한다.)의 작성, 보관, 보존 및 대출 등의 관리와 기타 의무기록에 관한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

① "의무기록"이라 함은 의사, 간호사, 의료기사 등의 의료직 종사자가 환자의 진료, 치료 및 결과에 관한 사항을 기록한 문서 또는 정보를 말한다.

② "전자의무기록"이란 전자서명법에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로서, 기존에 종이 매체로 기록되어 온 모든 의무기록을 전산화를 통해 업그레이드 시킨 디지털화 된 형태를 말한다.

의무기록 관리에 관하여는 정부에서 정한 관련 법령 또는 타 규정에서 정한 것을 제외하고는 이 규정에 따른다.

국립나주병원 의무기록에 관한 다음 각 호의 사항을 심의ㆍ의결하기 위해 의무기록위원회(이하 "위원회"라 한다.)를 둔다.

1. 의무기록관리 규정의 제정 및 개정에 관한 사항

2. 의무기록 용어 및 서식 표준화에 관한 사항

3. 의무기록의 기록 항목과 내용의 평가

4. 의무기록 보존관리와 연구개발 등에 관한 사항

5. 의무기록의 이용기준 및 범위제정에 관한 사항

6. 의무기록 정보 분석 및 평가에 관한 사항

7. 의무기록의 비밀유지에 관한 사항

8. 그 밖의 의무기록에 관한 중요한 사항

① 위원회는 위원장 1인을 포함한 위원 7인으로 구성한다.

② 위원회의 위원장은 의료부장으로 하며, 위원은 정신건강사업과장, 노인정신과장, 소아청소년과장, 정신재활치료과장, 간호과장, 원무심사팀장으로 한다.

③ 위원장은 위원회의 회무를 관장하며, 위원회의 회의를 소집하고 그 의장이 된다.

④ 위원장에게 사고가 있을 때는 병원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.

⑤ 위원회 사무 처리를 위해 간사 1인을 두되 본원 의무기록관리 담당자로 한다.

① 위원회는 병원장이 요구할 때와 위원장이 필요하다고 인정할 때 소집한다.

② 회의는 연 1회 이상 개최하되, 위원장을 포함한 재적위원 과반수 출석과 출석위원 과반수 찬성으로 의결하며 가부 동수인 경우에는 위원장이 결정한다.

간사는 위원회의 심의 결과를 회의록으로 작성하여 병원장에게 보고하여야 한다.

이 규정 이외의 세부적인 사항은 위원회에서 결정한다.

제2장 의무기록의 작성

① 의무기록에는 환자의 기본정보, 진단 및 치료와 관련한 모든 정보를 상세히 기록하여야 하며, 모든 기록에는 날짜와 작성자의 서명이 있어야 한다.

② 의무기록은「의료법」제22조 및 제23조에 따라 의료행위에 관한 사항과 「의료법 시행규칙」제14조에 따른 환자의 인적사항, 병력, 진단, 치료 및 결과, 간호기록 등에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하여야 한다.

③ 의무기록 내용을 통해 환자의 진료 과정이 의학적으로 타당하게 수행되었는지, 주의사항에 대한 안내를 환자나 보호자에게 설명하였는지, 동의 여부 등을 확인할 수 있어야 한다.

④ 의무기록의 내용은 표준화된 형식과 용어를 사용하여야 한다.

① 의무기록의 작성권한은 환자의 진료ㆍ검사 및 진료 지원에 참여한 자에게 있으며 작성된 기록의 수정권한 및 책임은 작성자 및 주치의에게 있다. 단, 해당 작성자 및 주치의의 퇴사 등의 이유로 부재 시에는 권한을 위임받은 의사에게 있다.

② 의무기록에는 의료 행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고, 모든 기록 및 검사 결과지는 원본을 첨부한다.

③ 의무기록을 작성하는 모든 사용자는 본인의 기록임을 입증할 수 있는 서명을 가지고 있어야 하며, 본인의 서명임을 확인할 수 있도록 등록ㆍ관리되어야 한다.

④ 의무기록에 사용하는 용어는 영어와 한글을 혼용하되 질환명, 검사명, 약제명 등 인가된 의학용어를 사용하여야 한다.

⑤ 질병분류는 한국질병분류(KCD)를 사용한다.

① "의무기록"이라 함은 입원기록에서 퇴원기록까지 진료의 모든 기록이 누락 없이 기록된 상태를 말한다.

② 퇴원환자 의무기록은 퇴원 후 7일 이내 완결 하여야 한다.

③ 의무기록 담당자는 의무기록 완결도 관리를 위해 주기적인 보고체계를 운영 하여야 한다.

제3장 의무기록의 관리 및 이용

① 의무기록의 보관 및 관리는 기획운영과(원무심사팀)에서 관장하며 등록번호는 단일번호제로 한다.

② 의무기록은 전자적 형태로 병원정보시스템에 보관되고, 법적 보관 연한이 경과한 기록은 파기할 수 있으며, 파기 시 위원회에서 대상 및 범위를 심의하여 병원장의 결정에 따라 파기한다.

③ 의무기록 열람 또는 사본발급 시에 작성된 신청서, 신분증 사본 및 관계서류는 별도의 장소에 5년간 보관ㆍ관리한다. <개정 2020. 10. 06.>

④ 삭제 <2020. 10. 06.>

⑤ 병원 및 타병원 비전자 진료기록은 의사가 필요하다고 인정되면 병원정보시스템 EMR에 스캔하여 보관한다.

⑥ 의무기록은 보안을 위하여 보관장소(의무기록실)에 잠금장치를 설정하고 소화기를 비치한다.

⑦ 전자의무기록은 정보시스템 서버 및 별도의 백업장치에 저장, 보관하며 의무기록의 훼손이 발생하였을 때 즉시 복구 가능하여야 한다.

⑧ 의무기록 보존기간은 「의료법 시행규칙」 제15조(진료에 관한 기록보존)에 따른다.

⑨ 의무기록 파기는 다음 각 호에 따른다.

1. 전산기록의 파기는 복구가 불가능 하도록 전산서버에서 삭제하도록 한다.

2. 영상필름의 파기는 절단하여 파기한다.

3. 환자의 개인정보 및 의무기록이 인쇄된 출력물의 파기는 파쇄기를 이용하여 파기한다.

4. 파기가 결정된 종이 의무기록은 기록의 종류와 보존기간을 명시하여 공공기록물 폐기 절차에 따라 파기한다. <개정 2020. 10. 06.>

① 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나, 그 사본을 주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다. <개정 2023. 11. 29.>

② 의료인, 의료기관의 장 및 의료기관 종사자는 제1항의 규정에도 불구하고 의료법 제21조제3항 각 호에 해당하면 그 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있게 하여야 한다. <개정 2023. 11. 29.>

③ 통계 및 질병분류, 진료비 청구 등의 업무처리를 위한 경우에는 개인정보보호법 제18조 규정에 의거 환자의 동의나 의사 승인 없이 기록열람 및 복사가 가능하다.

④ 의무기록 사본발급 절차와 구비 서류는 별표1과 같다. <개정 2020. 10. 06.>

⑤ 의무기록 사본발급에 따른 수수료는 국립나주병원 비급여수가기준에 의하며, 국가 및 공공기관의 공적 업무로 인정될 때에는 무료로 처리한다. <개정 2020. 10. 06.>

⑥ 의무기록 사본을 발급한 후에는 사본발급 사실을 의무기록에 첨부하여야 한다.

⑦ 그 밖에 의무기록 열람 및 복사, 사본발급에 관한 사항은「의료법」 및 「개인정보보호법」등 관련법령에 따른다.

① 의무기록의 내용은 환자의 건강과 관계되는 개인의 비밀기록이므로 의무기록 열람 권한이 있는 모든 직원은 업무상 취득한 의무기록정보에 대하여 보호 및 보안을 유지 하여야 할 의무가 있다.

② 의무기록의 손실, 변조, 훼손, 불법적인 접근 및 이용을 방지하기 위하여 기획운영과(원무심사팀) 의무기록관리 담당자 및 병원장이 권한을 인정하는 직원만이 의무기록보관실과 전산시스템에 저장된 의무기록정보에 접근 할 수 있다.

① 전자의무기록 시스템에는 정당한 사용자임을 확인하는 인증(ID/패스워드 등) 절차가 있어야 하며, 의무기록 작성 시 전자서명을 통해 인증되어야 한다.

② 정보통신망 접속 시 보안대책으로서 자료 유출 방지를 위해 외부망의 접속을 제한하며, 전자의무기록시스템 이용자는 시스템 이용 허가를 받기 전에 보안교육을 받아야 하며 비밀유지 등에 대한 보안서약서를 작성해야 한다.