국립공주병원 의무기록 관리 규정

제1장 총 칙 제1조(목적) 이 규정은 「의료법」 제22조 및 제23조에 따라 국립공주병원 의무기록(이하 "의무기록"이라 한다)의 작성, 보관, 보존, 이용 등의 관리(이하 "관리"라 한다)에 필요한 사항과 기타 의무기록정보에 관한 사항에 관하여 규정함을 목적으로 한다. 제2조(정의) ① "의무기록"이라 함은 환자의 진료와 관련된 모든 정보와 병원이 환자에게 제공해준 검사, 치료 및 결과에 관한 사항을 기록한 문서 또는 정보를 말한다. ② "전자의무기록"이라 함은 병원정보시스템에서 전자적 형태로 저장된 환자의 모든 기록을 말한다. ③ "영상의무기록"이라 함은 병원정보시스템에 저장된 전자기록 중 수기로 작성된 의무기록을 이미지 파일화 하여 병원정보시스템에서 조회할 수 있는 기록을 말한다. 완결의무기록이라 함은 의무기록을 ‘의무기록 작성지침’에 따라 완성한 기록을 말한다. ④ "의무기록분석"이라 함은 환자 진단 및 치료를 위해 의료인 및 의료기사 등이 작성한 기록내용에 대해서 자료검색 및 통계산출에 필요한 지표를 발굴하고, 코드화 하여 관리하는 업무이다. ⑤ "진료서식"이라 함은 의료인 및 의료기사 등이 환자의 진료와 관련하여 획득한 정보와 그에 대한 소견 및 결과를 기록하며, 환자에게 주의 및 설명을 위해 사용하는 진료도구이다. 진료서식은 진술서식, 각종 동의서 및 안내서, 의료장비에서 생성되는 결과를 출력하는 서식을 포함한다. ⑥ "진료용어"라 함은 환자의 상태 및 진료내용을 기술하는데 사용되는 모든 용어를 진료용어라 하며, 진료용어에는 일반용어 외 의학용어를 포함한다. 제3조(적용범위) 의무기록의 관리에 관하여는 관계 법령에 규정한 것을 제외하고는 이 규칙이 정하는 바에 따른다. 제2장 의무기록위원회 제4조(의무기록위원회) 의무기록 및 전자의무기록 작성ㆍ관리ㆍ보안 및 활용에 관한 중요사항을 심의ㆍ의결하기 위하여 의무기록위원회(이하"위원회"라 한다)를 둔다. 제5조(기능) 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의ㆍ의결 한다 1. 의무기록 관리규정의 제ㆍ개정 및 개폐에 관한 사항 2. 의무기록 이용기준 및 범위(권한)제정에 관한 사항 3. 의무기록 비밀유지에 관한 사항 4. 의무기록 정보생성 및 이용에 관한 교육에 관한 사항 5. 의무기록 정보 분석 및 평가에 관한 사항 6. 의무기록 정보 보존관리와 연구개발에 관한 사항 7. 전자의무기록개발 및 관리에 관한 사항 8. 의무기록용어 및 서식 표준화(전자 및 서류양식 표준화 포함)에 관한 사항 9. 양질의 의무기록 유지에 관한 사항 10. 의무기록 접근 권한 관리 및 훼손, 변조에 관한 사항 11. 기타 의무기록 및 전자의무기록에 관한 사항 제6조(구성) ① 위원회는 위원장을 포함한 5인 이상 12인 이하의 위원으로 구성한다. ② 위원장은 의료부장이 되고, 위원은 기획운영과장, 정신건강사업과장, 의료부 각 과장으로 구성한다. <전문개정> ③ 위원회의 사무처리를 위해 간사 1인을 두며 간사는 의무기록담당이 된다. 제7조(운영) ① 위원장은 위원회를 대표하며 위원회의 사무를 총괄한다. ② 회의는 위원장이 필요하다고 인정하는 경우 소집한다. ③ 위원회는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. ④ 위원장은 표결권을 가지며, 가부동수일 경우에는 결정권을 가진다. ⑤ 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 그 직무를 병원장이 지명한 위원이 그 직무를 대행한다. 제8조(보고) 위원회의 심의ㆍ의결된 사항은 원장에게 보고하고 관련 부서에 통지한다. 제3장 의무기록 작성 제9조(의무기록의 내용) ① 의무기록에는 환자의 기본정보, 진단 및 치료와 관련한 모든 정보를 상세히 기록하여야 하며, 모든 기록에는 일자와 작성자의 서명이 있어야 한다. ② 의무기록의 내용은 표준화된 형식과 용어를 사용하여 내용이 구성되어야 한다. ③ 퇴원환자의 퇴원기록에는 주진단이 선정되어야 한다. ④ 외래기록은 외래진료당일, 퇴원기록은 퇴원 후 일주일 이내에 작성하여야 한다. ⑤ 진료기록은 그 내용이 충실히 작성 되어야 한다. 제10조(의무기록의 작성) ① 의무기록의 작성 권한은 환자의 진료ㆍ검사 및 진료지원에 참여한 자에게 있으며 작성된 기록의 수정 권한은 작성자 또는 작성자가 의뢰한 확인 서명자에게 있다. ② 의무기록을 작성하는 모든 사용자는 본인의 기록임을 입증할 수 있는 서명(전자서명법에 의한 전자서명)을 가지고 있어야 하며, 본인의 서명임을 확인할 수 있도록 등록ㆍ관리되어야 한다. ③ 전자의무기록(EMR) 작성 사용자 서명은 전자서명법에 의한 전자인증을 본인의 서명이 필요한 상황에서 사용하도록 한다. ④ 의무기록 작성은 ‘위원회’에서 승인한 표준서식을 이용하여 작성하는 것을 원칙으로 한다. ⑤ 의무기록에 사용하는 용어는 영어와 한글(한방의 경우 한자사용)을 혼용하되, 인가된 의학용어를 사용하여야 한다. ⑥ 의무기록 작성은 담당 주치의 책임하에 작성되어야 한다. ⑦ 수술 및 고 위험시술 등을 시행할 경우에 담당의사는 환자(친권자) 또는 보호자에게 충분한 설명을 한 후 그에 따른 동의서를 작성하여야 한다. 제11조(의무기록 완결 관리) 보건의료정보관리사는 ‘의무기록 작성지침‘에 따라 미비한 기록에 대해서 작성자에게 알려 기록을 완성할 수 있도록 관리하여야 한다. 제4장 의무기록 관리 제12조(보관 및 보존ㆍ폐기) ① 의무기록의 내용은 환자의 개인정보 및 건강과 관련된 비밀기록이므로 관계 법령에 따라 안전하게 보관ㆍ관리되고 폐기되어야 한다. ② 의무기록은 보호 ㆍ 보안을 위하여 보안 및 안전장치가 마련된 장소에 보관되어야 한다. ③ 환자의 진료와 관련된 모든 기록은 그 원본을 의무기록에 첨부하여야 한다. 단, 의무기록 중 전자적 형태로 병원종합정보시스템에 보관되어 조회 가능한 진료기록은 별도 첨부하지 않을 수 있다. ④ 법적 보관 연한이 경과한 의무기록은 (「의료법 시행규칙」 제15조)의 규정에 의거 폐기할 수 있으며, 폐기 시 ‘위원회’에서 대상을 결정하고 절차에 따라 폐기한다. <개정 2023. 8. 30.> ⑤ 종이 의무기록은 (「의료법」 제22조)의 규정에 의거 원본을 유지할 수 있는 별도의 전자매체로 변형하여 보관할 수 있으며, 대상 및 방법은 ‘의무기록위원회’의 심의 및 원장의 결정에 따라 처리한다. ⑥ 전자의무기록에 대한 보관 및 보존ㆍ폐기에 대한 방법 및 처리절차는 ‘위원회’의 승인 후 규칙에 따라 보건의료정보관리사의 확인 하에 처리한다. ⑦ 환자 기본정보 불일치로 발생된 이중번호에 대하여는 합번 처리하여 단일번호로 사용한다. <개정 2023. 8. 30.> ⑧ 의무기록은 의무기록 보관실에서 보관ㆍ관리하며 의무기록 보관실 이외에 다른 곳에 보내질 때에는 그 위치가 확인되어야 한다. ⑨ 의무기록 보관실에는 외부인 출입을 금지하며, 근무시간 외 타부서 직원의 보관실 출입은 당직자의 관리에 의하여 허용된다. 제13조(보안 및 비밀유지) ① 의무기록의 내용은 환자의 건강과 관계되는 개인의 비밀기록이므로 의무기록열람 권한이 있는 모든 직원은 업무상 취득한 의무기록정보에 대해서 보호 및 보안을 유지하여야 할 의무가 있다. (「의료법」 제19조) ② 의무기록의 손실, 위조, 변조, 훼손, 불법적인 접근 및 이용을 방지하기 위하여 의무기록담당 및 원장이 권한을 인정하는 직원만이 의무기록보관실과 전산시스템에 저장된 의무기록정보에 접근할 수 있다. ③ 삭제 <개정 2023. 8. 30.> 제14조(열람 및 대출) ① 모든 직원은 허가된 권한 내에서 분명한 업무 목적으로 의무기록을 열람할 수 있다. ② 의무기록 열람이라 함은 전자의무기록 시스템에서 권한을 부여받은 본인ID로 로그인하여 해당 의무기록을 보는 것을 의미하며 권한 내에서 열람하여야 한다. <개정 2023. 8. 30.> ③ 삭제 <개정 2023. 8. 30.> ④ 정당한 법적근거 없이 의무기록의 원본이나 출력물은 원외 대출이나 반출을 할 수 없으며, 허가 없이 원외로 반출된 것이 확인될 경우 해당자는 ‘위원회’에 회부하여 처리한다. ⑤ 삭제 <개정 2023. 8. 30.> 제15조(훼손 시 조치사항) ① 의무기록 보관은 전산팀 관리하에 서버 및 변조 방지 가능한 별도의 백업 장치에 저장, 보관하며 원본 훼손 및 손실이 발생하였을 때 즉시 대처 가능 하도록 한다. <개정 2023. 8. 30.> ② 삭제 <개정 2023. 8. 30.> ③ 훼손된 기록에 대해서는 병원정보시스템에 사실을 확인할 수 있도록 표시한다. <개정 2023. 8. 30.> 제16조(의무기록 분석) ① 의무기록 내용의 분석지표는 원내외의 요청에 의해 의무기록 담당자의 협의를 통해 기준 및 방법을 결정한다. ② 의무기록 내용 중 진단 및 의료행위(수술ㆍ처치ㆍ검사 등)에 대한 기록내용은 제27조 (표준용어 및 분류기준관리)의 기준을 사용하여 분류하며, 최근 개정판을 사용한다. 제17조(자료활용) ① 병원정보시스템 및 의무기록에 기록된 자료는 진료, 교육, 연구, 경영 및 질 관리 업무를 지원하는데 적시에 활용될 수 있도록 제공되어야 한다. ② 의료인 및 병원 직원은 연구 또는 통계 목적으로 필요한 경우 자료를 요청할 수 있다. 단 원장의 승인을 받은 특별한 경우를 제외하고는 환자 식별정보(주민번호, 전화번호, 주소 등)는 요청할 수 없다. ③ 정부 및 국회 등 외부기관에서 자료요청이 있는 경우 공문접수에 의하고 타 법령에 규정된 경우 외에는 환자 식별정보를 제공할 수 없다. ④ 신청자는 정규절차에 의해 제공된 자료에 대해서 신청목적으로만 사용하여야 하며, 자료의 보안 및 보호에 주의하여야 한다. ⑤ 신청자는 자료의 누출 및 분실로 인해 문제가 발생하는 경우 이를 책임져야 한다. 제18조(의무기록 사본 발급 및 출력) ① 의무기록의 출력 및 사본발급 업무처리는 환자요청에 의해서 시행될 수 있으며, 의무기록 사본발급 업무는 「의료법」 제21조(기록열람 등) 및 「의료법 시행규칙」 제13조의2(기록 열람 등의 요건)에 따라 처리한다. ② 삭제 <개정 2023. 8. 30.> ③ 의무기록의 열람 또는 사본발급 시에는 ‘진료기록 열람 및 사본 발급신청서[별지 제1호], 동의서, 위임장 등 발급 사실 확인을 위한 구비서류’를 받아 3년 보유 후 절차에 따라 파기한다. <개정 2023. 8. 30.> ④ 사본 발급에 따른 수수료는 국립공주병원 진료 관련 각종 증명 수수료 규정에서 정하며, 신청자가 부담함을 원칙으로 한다. 다만, 법령 또는 공공의 업무로 인정되거나 원장의 승인을 받은 경우 무상으로 발급할 수 있다. ⑤ 의무기록의 출력은 환자에 대한 사본 발급, 학회 제출, 진료비 청구 등 불가피한 경우에 한하며 개인정보 유출에 유의하고 타 용도로 사용할 수 없다. 제5장 진료 서식 및 용어 관리 제19조(진료서식관리의 목적) 환자진료에 관한 정보를 충분하고 효율적으로 작성하게 하기 위하여, 의무기록 서식을 일관성 있고 공통된 서식으로 유지한다. 제20조(진료서식의 기능 및 형식) ① 진료서식의 기능은 진료에 필요한 내용을 누락 없이 기록하고 읽을 수 있게 하는 것이다. ② 진료서식은 작성목적에 따라 유형별로 관리되며, 유형별 기본형식에 따라 관리된다. ③ 진료서식은 종이서식 및 전자적 형태로 보관되는 전자서식을 포함한다. 제21조(진료서식의 승인) ① 진료서식의 제ㆍ개정을 요청하고자 하는 자는 의무기록 담당자에게 제출하여야 한다. ② 진료서식의 제정 및 개정은 ‘위원회’에서 심의하여 사용한다. 제22조(동의서 기능 및 형식) ① 동의서의 기능은 제공되는 서비스에 대한 관련 내용들을 기술하여 환자에게 명시적 동의를 받기위해 작성된다. ② 환자의 인지 및 주의가 필요한 행위에 대해서는 (수술 및 고위험시술 등) 시행부서가 관련 동의서를 개발ㆍ배포하며, 요청 및 시행 부서가 환자 및 보호자에게 설명제공 동의서를 작성 받아야 한다. ③ 동의서에는 설명한 의료인 및 의료기사 등, 환자(또는 환자의 법적 대리인)의 서명이 있어야 한다. 제23조(진료용어관리의 목적) 의무기록에 사용되는 용어에 대해서 해석의 모호함이 없이 의사소통되고, 사용되는 용어에 대한 분석 및 분류를 통해 자료검색 및 통계에 활용하기 위함이다. 제24조(표준용어 및 분류기준관리) ① 진단명은 ‘한국표준질병ㆍ사인분류(KCD)’의 용어를 표준용어로 하며, 의료행위(수술ㆍ처치 및 검사 등)에 따른 행위분류는 ‘국제의료행위분류(ICD-9-CM Vol.3)’의 용어를 표준용어(대표용어)로 한다. ② 표준용어는 외부 관리기구의 고시에 따라 개정 관리한다. 제25조(보칙) 이 규정에 명시되지 아니한 의무기록실의 제반 업무 사항에 대하여는 ‘위원회’ 또는 병원장이 별도로 정하는 바에 따른다.