국립소록도병원 협력병원진료비 운영 규정

제1장 총 칙 제1조(목적) 이 규정은 국립소록도병원 협력병원진료비의 운영에 필요한 사항을 규정함으로써 협력병원진료비의 합리적 운영 및 배분의 형평성을 제고하고 입원환자의 건강 증진에 기여함을 목적으로 한다. 제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. ‘협력병원’이란 국립소록도병원(이하 "소록도병원"이라 한다)에 입원한 환자의 진료(외래 및 입원을 포함한다. 이하 같다)에 대하여 소록도병원과 진료협약을 체결한 병원을 말한다. 2. ‘진료비’란 협력병원 진료시 발생한 전체의 비용으로 비급여진료비와 급여진료비로 이루어진다. 3. ‘비급여진료비’란 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에서 업무나 일상생활에 지장이 없는 진료비용으로 분류되어 건강보험을 적용하지 않는 항목의 진료비를 말한다. 4. ‘급여진료비’란 공단에서 질병 치료에 필요한 진료비용으로 분류되어 건강보험을 적용하는 항목의 진료비로서, 급여본인부담금과 공단부담금으로 이루어진다. 5. ‘급여본인부담금’이란 공단에서 건강보험을 적용하는 급여진료비 중 공단부담금을 제외한 환자 본인이 부담하는 진료비로 전액본인부담금과 일부본인부담금으로 이루어진다. 6. ‘협력병원진료비’란 소록도병원이 협력병원에 진료를 의뢰하여 발생한 진료비 중 급여진료비 중 환자가 부담하는 급여본인부담금의 일부를 지원하기 위하여 소록도병원에 책정된 사업 예산을 말한다. 7. ‘환자본인부담금’이란 본 규정에 따라 소록도병원에서 지원하는 협력병원진료비를 제외한 환자 본인이 부담하는 진료비를 말한다. 제3조(환자의 책무) ① 환자는 협력병원 진료시 자기 책임하에 적정한 진료를 받도록 노력하여야 하고, 협력병원의 과잉진료에 대하여 소록도병원에서 요구하는 사항에 협조하여야 한다. ② 협력병원에 진료의뢰된 환자는 협력병원의 진료방법ㆍ기준ㆍ절차 등 진료관행을 존중하고 이를 준수하여야 하고, 협력병원의 다른 환자와 다른 특별한 진료서비스를 요구할 수 없다. ③ 환자는 음주운전 기타 본인의 과실로 인한 사고로 부상을 당하지 아니하도록 노력하는 등 스스로 건강관리에 최선을 다하여야 하고, 이를 위하여 소록도병원에서 정한 규칙 등을 준수하여야 한다. ④ 환자 및 그 가족은 소록도병원 직원, 다른 환자 및 가족, 종교인, 기타 공공기관 직원을 존중하고 서로 원만하게 생활할 수 있도록 상호협조하여야 한다. 제2장 협력병원진료비 지원 및 제한 제4조(지원 대상 등) ① 협력병원진료비는 소록도병원에 입원 중인 환자에 대하여 지원한다. ② 기획운영과장은 소록도병원에 입원하는 자에 대하여 협력병원진료비 지원에 따른 본 규정의 적용배제 여부를 명시적으로 확인하여야 한다. ③ 입원 중인 환자가 본 규정의 적용배제를 원하는 경우에는 회계연도 개시 후 즉시 이를 신고하여야 한다. 다만, 협력병원진료비를 지원받은 후, 본 규정의 적용을 원하지 아니한 환자는 회계연도 개시 후 지원받은 협력병원진료비를 국고에 납입한 후 적용배제를 받을 수 있다. <개정 2024. 11. 29.> 제5조(지원 한도) ① 협력병원진료비는 소록도병원이 협력병원에 진료를 의뢰한 부분에 한하여 발생한 진료비에 대하여 제10조의 규정에 의한 협력병원진료비 심사위원회에서 결정한 환자(건강보험가입자와 의료수급권자를 구분) 일인당 연간 지원한도 금액 및 지원방법 내에서 지원하되, 예산 범위를 초과할 경우 지원하지 아니한다. <개정 2025. 3. 4.> ② 회계연도 중간에 입원한 환자의 경우 당해 연도에 대해서는 그 기간을 고려하여 제1항에 따른 지원한도 금액을 다음과 같이 조정한다. 이 경우 금액은 사사오입하여 천원단위로 조정한다. 1. 1분기에 입원한 환자: 제1항의 규정에 따른 지원한도 금액 2. 2분기에 입원한 환자: 제1항의 규정에 따른 지원한도 금액의 3/4 3. 3분기에 입원한 환자: 제1항의 규정에 따른 지원한도 금액의 2/4 4. 4분기에 입원한 환자: 제1항의 규정에 따른 지원한도 금액의 1/4 ③ 소록도병원에서 퇴원한 자가 당해연도에 재입원하는 경우, 당해연도에는 퇴원 전 사용하고 남아있는 협력병원진료비 금액과 제5조제2항에 따른 기간을 고려하여 지원하는 금액한도 중 적은 금액을 기준으로 하여 지원한다. 제6조(환자 지위변경에 따른 지원한도 변경) ① 회계연도 중 환자의 지위가 건강보험가입자 또는 의료수급권자에서 각각 다른 지위로 변경되는 경우 그 지원한도 금액은 기존지위의 연간 지원한도 금액에서 사용하고 남은 금액에 변경되는 지위의 지원한도 금액을 기존지위의 지원한도 금액으로 나눈 값을 곱한 금액으로 하되, 원단위미만 금액이 발생할 경우 이는 버리고 조정한다. ② 환자는 건강보험가입자 또는 의료수급권자에서 각각 다른 지위로 변경된 경우 이를 즉시 신고하여야 한다. 제7조(지원 제한 등) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 협력병원진료비를 지원하지 아니한다. <개정 2025. 9. 2.> 1. 고의(자해 포함), 음주운전, 기타 법령 위반행위 등 환자의 명백한 과실로 인하여 협력병원을 이용한 경우 2. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제2조에 따른 요양급여의 절차에 따르지 않고 협력병원을 이용한 경우 3. 건강보험료 체납으로 급여가 제한된 경우 ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우, 협력병원진료비 중 해당 비급여항목에 대해서는 지원하지 아니한다. <신설 2025. 9. 2.> 1. 협력병원 외래진료 중 발생한 비급여진료비 2. 협력병원 입원진료 중 발생한 비급여진료비 중 다음 각 목의 항목 가. 상급병실료 나. 치과보철재료대(기공료 포함) 다. 외모개선 목적 진료 라. 예방진료 마. 제증명수수료 ③ 다른 환자에게 위해(폭행, 음주운전 등)를 가하여 발생한 진료의 경우에는 협력병원진료비를 지원하지 않으며, 해당 사유를 초래한 환자가 전액 부담한다. <개정 2025. 9. 2.> ④ 제3조의 규정에 의한 환자의 책무를 다하지 않는 환자와 제15조의 규정에 의한 진료의 적정성 확인결과 과잉진료를 받고 있다고 인정된 환자에 대해서는 협력병원진료비 지원을 제한할 수 있다. <개정 2025. 9. 2.> ⑤ 이 규정 외 다른 소록도병원 규정에 의하여 경고 등 조치를 받은 환자에 대해서는 제5조의 규정에 의해서 정해진 지원한도 금액을 삭감하는 등 지원제한 조치를 취할 수 있다. <개정 2025. 9. 2.> [제목개정 2025. 9. 2.] 제8조(실비보험환자에 대한 특례) ① 실비보험에 가입한 환자(수익자의 경우를 포함한다. 이하 같다)가 협력병원진료비를 지원받기 위해서는 실비보험에 대한 내용을 신고하여야 한다. 이 경우 협력병원진료비를 지원받은 부분에 대해서 수령한 실비보험금은 국고에 납입하여야 한다. <개정 2024. 11. 29.> ② 실비보험을 신고하지 아니하고, 협력병원진료비를 지원받은 후 실비보험금을 수령한 환자는 퇴원 조치한다. 다만, 실비보험을 신고하고, 수령한 실비보험금액 중 협력병원진료비 지원금에 해당하는 금액을 국고에 납입한 경우에는 퇴원조치를 면제한다. <개정 2024. 11. 29.> ③ 제2항의 규정에 따라 퇴원조치된 자는 수령한 실비보험금액 중 협력병원진료비 지원금에 해당하는 금액을 국고에 납입하지 아니하는 한 소록도병원에 재입원할 수 없다. <개정 2024. 11. 29.> ④ 의료부장은 실비보험에 가입한 후 신고하지 아니한 것으로 의심되는 환자에 대하여 실비보험 가입여부를 지속적으로 확인하여야 한다. 제9조(본인부담상한액 초과에 따른 환급에 대한 특례) ① 소록도병원은 「국민건강보험법」 제44조제2항 및 「의료급여법 시행규칙」 제19조3의 규정에 의한 본인부담상한액 초과금의 환급과 관련하여, 소록도병원이 지원한 협력병원진료비가 환자의 본인부담액의 범위에 포함되지 않도록 관련 기관에 통보한다. ② 본인부담상한액 초과금을 환급받고자 하는 환자는 제4조제3항의 규정에 따라 본 규정의 적용배제를 신고하여야 한다. ③ 협력병원진료비를 지원받은 후 본인부담상한액 초과금을 환급받은 환자는 퇴원 조치한다. 다만, 환자가 본인부담상한액 초과금을 환급받은 사실을 신고하고, 수령한 환급금 중 협력병원진료비 지원금에 해당하는 금액을 건강보험공단(건강보험 가입자) 또는 관할 지자체(의료급여 수급자)에 반환한 경우에는 퇴원조치를 면제한다. <개정 2024. 11. 29.> ④ 제3항의 규정에 따라 퇴원조치된 자는 수령한 환급금 중 협력병원진료비 지원금에 해당하는 금액을 건강보험공단(건강보험 가입자) 또는 관할 지자체(의료급여 수급자)에 반환하지 아니하는 한 소록도병원에 재입원할 수 없다. <개정 2024. 11. 29.> 제3장 협력병원진료비 심사위원회 제10조(구성) ① 협력병원진료비 심사위원회(이하 "위원회"라 한다)는 위원장 1명을 포함하여 5명 이상 10명 이내의 위원으로 구성한다. ② 위원장은 의료부장으로 하되 유고시에는 위원 중에서 호선한다. ③ 위원은 기획운영과장, 각 진료업무 담당 과장, 약제과장, 간호과장, 협력병원진료비 업무 담당사무관으로 한다. ④ 위원회의 사무를 처리하기 위하여 간사 1명을 두되, 간사는 담당주무관 중에서 위원장이 지명한다. 제11조(기능) 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다. 1. 환자 일인당(건강보험가입자, 의료수급권자) 연간 지원금액 한도 및 지원방법에 대한 사항 2. 협력병원진료비 지원기준 및 지원 제한에 대한 사항 3. 협력병원 진료의 적정성에 대한 사항 4. 협력병원진료비 운영 규정 및 지침의 제ㆍ개정에 관한 사항 5. 소록도병원장 및 위원장이 심의에 부친 사항 <개정 2025. 3. 4.> 6. 그 밖에 협력병원진료비 운영에 필요한 사항 제12조(회의) ① 회의는 정기회의와 임시회의로 구분한다. ② 정기회의는 다음 각호의 사항을 심의하기 위하여 반기별로 개최한다. 이 경우 제2호의 규정에 따른 분석을 통하여 하반기 협력병원진료비가 부족할 것으로 인정되는 경우에는 결정된 지원금액 한도 및 지원방법을 변경할 수 있다. 1. 제11조제1호의 규정에 의한 연간 지원금액 한도 및 지원방법 2. 전반기 협력병원진료비 사용내역 추이분석 3. 연간 협력병원진료비 사용내역 추이분석 ③ 제2항제1호의 규정에 의한 연간 지원금액 한도 및 지원방법은 「국민건강보험법」 제44조제2항 및 「의료급여법 시행규칙」 제19조3에 따른 전년도 본인부담상한액과 제2항제3호의 규정에 의한 연간 협력병원진료비 사용내역 추이분석을 근거로 하여 결정하여야 한다. ④ 위원회는 소록도병원장 또는 위원장이 필요하다고 인정하거나, 위원 과반수가 소집을 요구하는 때에 개최한다. ⑤ 위원회 회의는 재적위원 과반수의 출석과 출석의원 과반수의 찬성으로 의결한다. ⑥ 위원회는 필요한 경우 협력병원 진료를 의뢰한 소록도병원 주치의 기타 관련된 자를 출석시켜 의견을 들을 수 있다. 이 경우 환자와 다른 환자 사이에 관련된 사항에 대해서는 「국립소록도병원 원생자치회 설치 규정」 제3조의 규정에 의한 원생자치회장의 의견제출 기회를 인정하여야 하고, 필요한 경우 원생자치회장은 서면으로 의견을 제출할 수 있다. ⑦ 그 밖에 위원회 운영에 필요한 사항은 위원장이 정한다. 제4장 진료의뢰 방법 및 적정성 확인 제13조(진료의뢰 범위) 협력병원에 진료를 의뢰할 수 있는 경우는 다음 각호와 같다. 1. 소록도병원에서 치료가 곤란한 중증질환(암 뇌혈관질환 등)의 경우 2. 소록도병원에서 치료가 어려운 응급환자의 경우 3. 기타 의학적 판단에 의하여 협력병원 진료가 필요한 경우 제14조(진료의뢰 절차) ① 협력병원 진료는 소록도병원과 진료협약을 체결한 의료기관에 의뢰한다. ② 협력병원진료비를 지원받고자 하는 환자는 소록도병원(협력병원진료팀)을 통해 진료의뢰가 되어야 하고, 소록도병원에서 발급한 진료의뢰서를 지참하여야 한다. ③ 제2항의 규정에 의한 진료의뢰에 따라 진료가 종료된 환자는 그 내용(치료내용과 진료비 계산서ㆍ영수증 등 비용부담 금액을 포함한다)을 소록도병원에 통지하여야 하고, 이를 통지하지 아니한 환자는 협력병원진료비를 지원받을 수 없다. 제15조(진료의 적정성 확인) ① 의료부장은 협력병원 진료에 관한 자료를 검토하는 등 협력병원 진료의 적정성을 수시로 확인하여야 한다. ② 의료부장은 소록도병원의 해당 소관과 의료인의 일시적인 부재로 환자가 협력병원에 진료의뢰된 경우에는 해당 소관과 의료인이 복귀 즉시 그 내용을 확인하도록 하여야 하고, 환자가 협력병원에 입원한 경우에는 즉시 그 입원의 적정성 여부를 확인하고 그에 따라 적정한 조치를 취하여야 한다. ③ 진료의 적정성을 확인한 결과 협력병원에 과도하게 입원하는 등 과잉진료를 받고 있다고 인정된 환자에 대해서는 퇴원을 하도록 요청하는 등의 조치를 할 수 있다. ④ 제3항에 따른 조치에도 불구하고 협력병원 진료를 받고자 하는 환자는 스스로의 비용으로 진료를 받을 수 있고, 이 경우에는 협력병원진료비는 지원하지 아니한다. ⑤ 의료부장은 제12조제2항제3호의 규정에 의한 연간 협력병원진료비 사용내용 추이분석을 통하여 협력병원진료비 예산이 과도하게 투입될 것으로 예상되는 자의 소록도병원 입원에 대한 기준을 마련하여 기획운영과장에게 협조를 구할 수 있다. ⑥ 위원회는 매년 협력병원별로 진료의 적정성을 분석ㆍ평가하여 이를 소록도병원장에게 보고하고, 소록도병원장은 협력병원과의 협약체결 연장 여부를 결정함에 있어서 이를 참고하여야 한다. 제16조(표준협약 내용) 협력병원과의 협약체결은 다음과 같은 사항을 포함하도록 한다. 1. 환자가 치료에 최선을 다할 수 있도록 편한 진료환경을 제공해 줄 것 2. 환자에 대하여 적정한 진료를 하고, 과잉진료를 하지 않을 것 3. 환자가 협력병원진료비를 지원을 받을 수 있도록 소록도병원과 적극적인 협조체제를 구축할 것 4. 협력병원진료비 지원이 제한된 치료 및 환자에 대하여 그 비용을 소록도병원에 청구하지 아니할 것