건강보험 시범사업 추진절차 및 평가에 대한 훈령

제1조(목적) 이 훈령은 「보건의료기본법」 제44조에 따라 건강보험을 통해 시범적으로 운영되는 사업에 대한 추진 절차 및 평가 방안을 규정함을 목적으로 한다. 제2조(설치) 제1조에 따라 시범적으로 운영되는 사업(이하 "시범사업"이라 한다)에 대한 심의와 평가를 실시하기 위하여 보건복지부 장관 소속하에 「건강보험 시범사업 심의위원회」(이하 "위원회"라 한다)를 둔다. 제3조(위원회의 구성) ① 위원회 위원은 다음 각 호와 같이 구성한다. 1. 당연직 위원: 보건복지부차관, 보건의료정책실장, 건강보험정책국장, 필수의료지원관, 보건의료정책관, 복지정책관 2. 위촉위원 가. 심의 또는 평가 대상 시범사업 주관 부서의 담당 국장 나. 「국민건강보험법」제4조제4항제4호나목에 따른 건강보험정책심의위원회 위원 다. 「국민건강보험법」제4조제4항제4호다목에 따른 건강보험정책심의위원회 위원 중 1인 ② 위원회의 위원장은 보건복지부차관, 부위원장은 보건의료정책실장으로 한다. ③ 위원회의 사무를 처리하기 위하여 간사 1인을 두되, 간사는 보험정책과장 또는 보험급여과장이 된다. 제4조(위원회의 심의ㆍ의결사항) ① 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의ㆍ의결한다. 1. 신규 시범사업 추진에 관한 사항 2. 시범사업 평가에 관한 사항 3. 시범사업 제도 운영 및 개선에 관한 사항 4. 그 밖에 보건복지부장관이나 위원장이 위원회에 부의할 필요가 있다고 인정하는 사항 제5조(위윈회의 운영) ① 위원회의 회의는 연 2회 이상 개최하며, 위원장이 필요하다고 인정할 때에는 수시로 소집할 수 있다. ② 위원회 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. ③ 위원장이 부득이하게 위원회 회의에 참석하지 못하는 경우에는 부위원장이 위원장의 역할을 대신하여 수행할 수 있다. ④ 간사는 위원회 회의 안건 작성을 총괄하고 위원장을 보조하여 위원회 회의를 보조한다. ⑤ 시범사업 담당 부서장은 위원회 회의에 참석하여 신규 시범사업 추진계획, 성과보고서 등에 대해 설명할 수 있다. ⑥ 위원장이 필요하다고 인정할 때에는 위원회 소집을 생략하고 서면으로 심의할 수 있으며, 이 경우 참여위원 과반의 찬성으로 의결한다. 제5조의2(시범사업 협의체 등) ① 위원회는 위원회의 회의를 효율적으로 운영하고 위원회의 심의ㆍ의결사항을 전문적으로 검토하기 위하여 각 사업별로 시범사업 협의체, 자문단 또는 이에 준하는 조직(이하 "시범사업 협의체 등"이라 한다)을 둘 수 있다. ② 시범사업 협의체 등은 각 호에 해당하는 자로 구성하되, 협의체 등의 위원장 1인을 포함하여 20명 이내로 한다. 1. 의료계 또는 약업계를 대표하는 단체에서 추천하는 사람 2. 시민단체(「비영리민간단체지원법」제2조에 따른 비영리민간단체를 말한다) 또는 소비자단체에서 추천하는 사람 3. 보건의료 및 건강보험에 대한 학식과 경험이 풍부한 사람 4. 그 밖에 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 사람에 준하는 사람 ③ 시범사업 협의체 등의 회의는 연 1회 이상 개최하며, 필요한 경우 수시로 개최할 수 있다. ④ 제1항부터 제3항까지의 규정 이외에 시범사업 협의체 등의 구성ㆍ운영을 위하여 필요한 사항은 위원회에서 정한다. 제6조(신규 시범사업의 추진 및 본인부담률의 결정) ① 위원회는 다음 각 호의 기준에 따라 신규 시범사업 추진 여부를 심의하며, 세부 평가기준은 [별표 1]과 같다. 1. 사업의 필요성 및 시급성 2. 건강보험 재정 지원의 타당성 3. 사업 운영의 적절성 및 효율성 ② 신규로 추진되는 시범사업 담당 부서장은 시범사업을 시작하기 전에 제1항에 따른 심의결과에 따라 시범사업의 세부추진계획을 건강보험정책심의위원회 소위원회를 거쳐 건강보험정책심의위원회에 보고하여야 한다. ③ 신규 시범사업의 사업기간은 최대 3년을 원칙으로 하되, 효율적인 사업 관리를 위하여 사업종료 일자는 사업기간이 종료되는 해의 12월 31일로 한다. ④ 시범사업의 본인부담률은 「국민건강보험법」에서 정한 기준을 따른다. 다만, 위원회에서 필요하다고 인정하는 경우 본인부담률을 달리 정할 수 있다. 제7조(시범사업 평가) ① 시범사업 담당부서는 시범사업 종료 전까지 「시범사업 성과보고서」를 작성하여 위원회에 제출하여야 한다. ② 시범사업 성과보고서에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 하며, 평가기준은 [별표 2]와 같다. 1. 시범사업의 추진 성과 2. 시범사업의 비용효과성 및 대체가능성 등 3. 건강보험 요양급여 적용 필요성 4. 건강보험 급여에 따른 고시 개정 방안 및 연간 소요 재정 5. 그 밖에 시범사업의 성과를 평가하기 위해 필요한 사항 ③ 위원회는 제2항에 따른 성과보고서와 [별표 2] 평가기준 결과를 참고하여 해당 시범사업의 성과를 평가하고 사업 지속 및 종료 여부 등 향후 사업 추진방향을 결정한다. ④ 시범사업 담당 부서장은 제3항에 따른 위원회의 결정을 반영하여 시범사업 성과보고서와 향후 추진방향을 건강보험정책심의위원회 소위원회를 거쳐 건강보험정책심의위원회에 보고한다. ⑤ 시범사업 담당부서는 시범사업 종료 1년 전의 시점에 [별지 서식]을 작성하여 건강보험정책심의위원회 소위원회를 거쳐 건강보험정책심의위원회에 중간 보고를 하여야 하며, 대상 사업이 아닌 경우에도 위원회에서 별도로 요청하는 경우 등은 중간 보고를 하여야 한다. 제8조(세부 추진 계획) 건강보험정책국장은 다음 각 호의 사항을 포함하여 해당년도의 건강보험 시범사업 추진 및 평가에 대한 세부 계획을 별도로 마련한다. 1. 세부 신규 사업 추진 일정 2. 평가 대상 건강보험 시범사업 3. 건강보험 시범사업 세부 평가 방안 제9조(자료제출 및 협조) 시범사업 담당 부서장은 위원회 또는 건강보험정책국장의 요청시 시범사업의 추진현황에 대한 자료를 제공하여야 한다. 제10조(비밀 등의 누설금지) 위원은 위원회의 활동을 통하여 알게 된 업무상의 비밀에 대해서는 임기 중은 물론 임기 후에도 누설하여서는 아니된다. 제11조(청렴의 의무) 위원 등은 사적 이해관계에 영향을 받지 아니하고 직무를 공정하고 청렴하게 수행하며 일체의 부패행위와 품위를 손상하는 행위를 하여서는 아니 된다.