보훈병원에서 진료비용의 산정과 청구·심사·지급에 관한 업무처리 기준

제1조(목적) 이 고시는 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」 제5조 및 제6조에 따른 상급병실 지원기준, 제7조 및 제10조에 따른 예방진료등을 받는 경우 진료비용의 감면비율과 보훈병원에서 진료비용의 산정 및 청구ㆍ심사ㆍ지급에 관한 업무처리 기준을 정함을 목적으로 한다. 제2조(정의) 이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. "전상군경등"이란 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제2조제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다. 1의2. "일부본인부담대상 전상군경등"이란 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제2조제3의2호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다. 2. "국가유공자의 유족 또는 가족등"이란 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」제2조제4호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람을 말한다. 3. "상급병실"이란 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표2 제4호의 상급병상이 있는 병실로 한다. 단, 요양병원의 경우에는 같은 규칙 별표2 제4호나목에 따른 비급여대상의 병상을 말한다. <2019. 6. 28 개정> 4. "특별병실"이란 제3호의 상급병실 중에서 「의료법」제3조에 따른 의료기관에서 특별병실 또는 특실로 정하여 운영되고 있는 병실을 말한다. <2018. 6. 28. 개정> 제3조(병실의 운영) 보훈병원장은 시설ㆍ규모 등을 감안하여 다음 각 호의 경우 특별병실을 제외한 상급병실을 일반병실(건강보험요양급여비용의 입원료만 산정하는 병실, 이하 "일반병실"이라 한다)로 운영할 수 있다. 1. 요양병실 2. 호스피스 병실 3. 무균치료 또는 격리치료 병실 4. 1급 중상이자 병실 등 제4조(상급병실 이용비용의 지원) ① 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」(이하 "의료지원규칙"이라 한다) 제5조제2항 및 제6조제2항의 "부득이하게 치료 목적상"이란 담당 의사가 상급병실에서 진료 받을 필요가 있다고 판단하여 소견서 등을 첨부한 경우를 말한다. ② 제1항에 따라 부득이하게 치료 목적상 또는 상급병실 외의 병실이 없는 등의 이유로 상급병실(특별병실을 제외한다. 이하 같다)을 이용하게 되는 경우 그 상급병실 이용비용은 국가가 부담한다. ③ 의료지원규칙 제5조제1항제1호의 규정에도 불구하고 애국지사 또는 1급 상이자가 상급병실에서 진료 받는 경우에는 상급병실 이용비용의 100분의 60을 감면할 수 있다. 제5조(틀니 등의 진료비용 지원) ① 보훈병원장은 의료지원규칙 제5조제1항 및 제6조제1항에 따라 65세 이상 국가보훈대상자인 국민건강보험가입자와 의료급여수급권자 및 보훈단일자격자(국민건강보험 미가입자 및 의료급여수급권자에 해당되지 않는 무자격자)가 틀니 또는 치과임플란트 시술 대상자로 결정되거나, 19세 이상 요양급여 치석제거 시술 대상자로 결정되면 환자의 시술 동의와 등록 신청을 받은 후 시술을 하여야 한다. ② 제1항에 따른 65세 이상 틀니 또는 치과임플란트, 19세 이상 전체 치석제거 시술 대상자의 진료비용은 「보훈병원 의료수가기준」및 별표 2의「틀니ㆍ치석제거 요양급여기준 및 유지관리행위 항목별 급여기준」, 별표 3의「치과임플란트 요양급여기준 및 유지관리행위 항목별 급여기준」등에 따라 산정한다. ③ 삭제 <2017. 12. 29.> ④ 삭제 <2017. 12. 29.> ⑤ 제2항에 따라 산정된 진료비용 중 전상군경등은 국민건강보험공단 및 의료급여기금에서 부담하는 비용을 제외한 본인이 부담할 요양급여비용 전액을 국가가 부담하고, 일부본인부담대상 전상군경등 및 국가유공자의 유족 또는 가족등은 다음 각 호의 본인이 부담할 비용을 제외한 진료비용을 국가가 부담한다. 1. 삭제 <2017. 12. 29.> 2. 「의료지원규칙」제2조제3의2호에 해당하는 65세 이상 사람 : 국민건강보험공단 및 의료급여기금에서 부담하는 비용을 제외한 본인이 부담할 요양급여비용의 100분의 10 3. 「의료지원규칙」제2조제4호에 해당하는 65세 이상 사람 : 국민건강보험공단 및 의료급여기금에서 부담하는 비용을 제외한 본인이 부담할 요양급여비용에 별표 1의 진료비 감면비율을 곱한 금액을 제외한 금액 제6조(예방진료 등의 감면비율) 의료지원규칙 제7조에서 국가보훈부장관이 고시하는 감면비율은 다음 각 호와 같다. 1. 전상군경등 및 일부본인부담대상 전상군경등 : 100분의 60. 다만, 의료지원규칙 별표 2 제1호 가목에 따른 예방접종 중 고위험군에 속한 폐렴구균성 폐렴ㆍ계절독감(인플루엔자) 및 B형간염 예방접종은 100분의 100 2. 국가유공자의 유족 또는 가족 등 : 별표 1과 같음 3. 2호에도 불구하고, 만 65세 이상인 사람의 폐렴구균성 폐렴ㆍ계절독감(인플루엔자) 예방접종은 100분의 100 제7조(진료비용의 산정 등) ① 의료지원규칙 제10조에 따른 전상군경등의 진료비용의 계산방법 등 산정에 관한 사항은 국가보훈부장관이 정하여 고시한「보훈병원 의료수가 기준」에 따른다. ② 제1항에 따른 진료비용의 청구ㆍ심사ㆍ지급절차 등에 관한 사항은「한국보훈복지의료공단 운영규정」제4장 보훈환자 진료비 정산 규정에 따른다. 제8조(재검토기한) 국가보훈부장관은 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2024년 7월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.