요양급여비용 심사·지급업무 처리기준

이 기준은 「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 시행규칙 제20조제1항 및 제4항에 따른 요양급여비용심사결과통보서 및 요양급여비용지급통보서의 서식과 요양급여비용 심사ㆍ지급에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

① 요양기관이 요양급여비용의 심사청구를 하고자 하는 때에는 보건복지부장관이 별도 고시한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령」(이하 "작성요령"이라 한다)에서 정한 바에 따라 요양급여비용심사청구서(이하 "심사청구서"라 한다)와 요양급여비용명세서(이하 "명세서"라 한다)를 작성하여 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 제출하여야 한다.

② 심사평가원은 제1항에 따른 심사청구서와 명세서를 제출받았을 경우 지체없이 별지 제1호서식의 요양급여비용 심사청구서ㆍ명세서 접수증을 발급하여야 한다.

③ 심사평가원은 제1항의 작성요령에 따른 심사청구서와 명세서의 필수 기재사항을 누락하거나 요양급여비용, 청구코드 등을 작성요령과 달리 기재하는 경우(이하 "청구오류"라 한다)를 예방하기 위해 심사평가원의 장(이하 "심사평가원장"이라 한다)이 정하여 공고하는 바에 따라 요양기관이 심사청구 이전이라도 청구오류를 점검할 수 있는 정보통신망(「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제2조제1항제1호에 따른 정보통신망을 말한다. 이하 같다.)을 운영할 수 있다.

① 심사평가원은 요양기관으로부터 제출받은 심사청구서와 명세서의 청구오류로 요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반송하거나, 2일의 기간 내에 수정ㆍ보완할 것을 정보통신망을 이용하여 요청할 수 있다.

② 제1항에 따라 심사평가원으로부터 심사청구서와 명세서를 반송 받은 요양기관은 작성요령에서 정한 바에 따라 그 사유를 보완하여 다시 청구하여야 하며, 명세서에 대한 수정ㆍ보완을 요청받은 요양기관은 제1항에서 정한 기간 내에 청구오류를 수정ㆍ보완하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 요양기관이 청구오류를 수정ㆍ보완하는 기간은 법 시행규칙 제20조제2항 후단에 따라 요양급여비용 심사기간에 산입하지 아니한다.

① 심사평가원은 요양급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구 내역을 요양기관, 질병명, 진료분야, 청구항목 단위 등으로 분석하고 적정한 심사방법을 정하여 공정하고 타당하게 심사하여야 한다.

② 심사평가원은 요양급여비용을 심사함에 있어 다음 각 호에 적합한지를 심사하여야 한다.

1. 「의료법」, 「의료기사 등에 관한 법률」, 「응급의료에 관한 법률」, 「보건의료기본법」, 「약사법」, 「마약류 관리에 관한 법률」 등 보건의료관계법규

2. 법 제41조제3항에 따른 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 "기준규칙"이라 한다) 및 기준규칙에 따라 보건복지부장관이 고시한 사항(단, 심사평가원장이 공고하는 ‘중증질환자에 대한 처방투여 약제에 관한 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’을 포함한다.)

3. 법 제45조 및 제46조에 따른 요양급여비용의 산정내역

4. 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침

③ 심사평가원장은 요양급여비용의 심사를 함에 있어 의학적 타당성을 전문적으로 판단하기 위하여 별도의 전문심사위원회를 설치ㆍ운영할 수 있다.

④ 심사평가원장은 제2항에 따른 심사기준을 심사에 적용함에 있어 불분명한 사항이 있는 경우 심사지침을 공고하여 운영할 수 있다.이 경우, 보건복지부장관에게 이를 요청하거나, 법 제66조에 따라 설치된 진료심사평가위원회 또는 제3항에 따른 전문심사위원회의 심의를 거쳐 공고하고, 공고한 이후의 진료분부터 심사에 적용하여야 한다.

⑤ 심사평가원장은 제4항에 따른 심사지침을 심사에 적용함에 있어 전문분야별로 널리 인정되는 교과서나 임상진료지침 등을 함께 활용할 수 있다. 이 경우, 제4항의 절차를 거쳐 그 목록을 구체적으로 공고하여야 한다.

① 제4조에 따른 심사는 진료심사평가위원회의 위원, 전문심사위원회의 위원, 소속직원 등 심사평가원장이 정하는 자가 실시한다. 이 경우 심사업무의 효율적 수행을 위해 전산화된 방법 및 정보통신망을 이용할 수 있다.

② 심사평가원은 적정한 요양급여 실시 및 심사청구를 위해 제4조제1항에 따른 분석 과정에서 요양기관 또는 전문단체 등을 대상으로 분석 정보제공 및 방문상담 등을 할 수 있다.

③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제9조에 따른 요양급여비용의 지급 후 심사내역을 확인할 수 있다.

1. 법 시행령(이하 "영"이라 한다) 제21조제3항에 따른 요양급여

2. 영 제22조에 따른 약제 및 치료재료의 금액

3. 제4조제2항제2호에서 가입자등별로 요양급여 실시 횟수나 기간 등을 제한하거나 요양기관간 연계 확인이 필요한 사항

4. 법 제43조에 따른 신고 사항에 대한 사실여부 확인

5. 국가, 지방자치단체, 공공기관 등이 법률에 근거하여 확인 요청을 하는 경우 또는 환자안전에 관한 중요사항 등 사회적 요구가 있는 경우로서 심사평가원장이 심사내역 확인이 필요하다고 인정하는 요양급여비용

6. 기타 명백한 청구 착오 건으로 보건복지부장관의 승인을 받아 내역 확인이 필요하다고 인정되는 경우의 요양급여비용

① 보건복지부장관은 심사업무 및 심사기준의 효율적 운영과 개선 등을 위해 심사평가원에 심사제도 운영위원회를 두도록 할 수 있다.

② 심사평가원장은 심사업무의 운영 및 개선을 위해 제1항에 따른 심사제도 운영위원회의 심의를 거쳐 매년 심사업무 운영 및 발전에 관한 계획 (이하 "심사발전계획"이라 한다)을 수립하여야 한다.

③ 심사발전계획에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.

1. 심사업무의 기본목표 및 추진방향

2. 심사 전문성 및 일관성 향상 등 심사업무 품질 향상에 관한 사항

3. 적정 심사방법 및 분석기법 등의 적용과 개발 등에 관한 사항

4. 심사 관련 제도 개선에 관한 사항

5. 심사 관련 정보통신망 운영 및 정보관리에 관한 사항

6. 기타 심사업무 운영 및 발전을 위하여 필요한 사항

① 심사평가원은 법 제96조제2항에 따라 진료기록부, 수진자에게 발행된 진료비계산서 사본 등 요양급여비용 심사에 필요한 자료(이하 "심사자료"라 한다)의 제출을 요청할 수 있다.

② 제1항에 따라 심사자료의 제출을 요청하는 경우에는 심사평가원은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동 기간 내에 심사자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 심사자료의 제출을 요청하여야 한다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 진료기록부 등 심사자료의 제출을 요청받은 요양기관이 심사자료를 제출하는데 소요된 기간은 법 시행규칙 제20조제2항 후단에 따라 요양급여비용 심사기간에 산입하지 아니한다.

④ 심사평가원은 제1항 및 제2항에 따른 요양기관의 자료 제출을 지원하기 위해 심사평가원장이 정하여 공고하는 바에 따라 정보통신망을 이용하여 자료를 제출하도록 할 수 있다.

① 심사평가원장은 제2조 및 제5조에 따라 요양기관으로부터 제출받은 자료, 법 시행규칙 제12조에 따라 요양기관으로부터 제출받은 요양기관현황 등 요양급여비용 산정내역에 관한 사항 등에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 당해 사항에 대하여 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 요양기관에 방문하여 확인을 하게 할 수 있다.

② 제1항에도 불구하고 심사평가원장은 제4조의2제2항에 따른 업무를 수행하기 위하여 제4조제3항의 전문심사위원회 위원이 함께 방문하여 확인하게 할 수 있다.

③ 제1항 및 제2항에 따라 요양기관을 방문하여 확인을 하는 경우에는 별지 제2호서식의 요양급여비용 현지확인 통보서와 심사평가원의 소속직원임을 증명할 수 있는 신분증을 요양기관의 장에게 제시하여야 하며, 이 경우 진료심사평가위원회 비상근위원 및 전문심사위원회 위원은 심사평가원장이 발급한 별지 제2호의2서식의 소속확인증과 신분증을 제시하여야 한다.

① 심사평가원은 제2조 및 제5조에 따라 제출받은 진료기록부 등의 심사자료를 대조하여 심사한 결과 일률적인 진료형태가 나타나는 등 요양급여비용의 진료사실 확인이 필요하다고 인정하는 경우에는 가입자 또는 피부양자에 대하여 진료사실의 확인을 할 수 있다.

② 심사평가원은 제1항에 따른 가입자 또는 피부양자에 대한 진료사실을 확인할 때 가입자 또는 피부양자의 주소 등이 확인되지 아니하여 실시가 곤란한 경우에는 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 진료사실의 확인을 의뢰하여야 한다.

① 심사평가원은 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 별지 제3호서식의 요양급여비용심사결과통보서(이하 "심사결과통보서"라 한다)에 다음 각 호의 사항을 기재하여 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다. 다만, 심사결과조정내역이 있는 경우에는 항목별, 사유별 세부내역과 구체적인 조정근거를 요양기관에 통보하여야 한다.

1. 요양급여비용심사청구서에 관한 사항

2. 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호, 심사위원 성명

3. 명세서별 요양급여비용 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략할 수 있다.)

4. 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항

5. 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역

6. 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역

② 심사평가원은 공단이 다음 각 호의 업무수행을 위해 필요한 경우 심사결과의 항목별, 사유별 세부내역을 공단에 제공한다.

1. 법 제57조에 따른 부당이득의 징수

2. 법 제87조제2항에 따른 이의신청

3. 공단의 처분 등에 대한 쟁송

4. 보건복지부장관이 공단 업무 수행에 필요하다고 인정하는 경우

③ 심사평가원은 제4조의2제3항에 따른 심사내역에 대한 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내역을 요양기관 및 공단에 통보하여야 한다.

① 심사평가원장은 요양급여비용의 심사과정에서 심사기준, 요양급여비용 산정방법, 평가 연계 등 요양급여비용에 관한 제도 개선이나 의료질 향상을 위해 필요하다고 판단되는 경우에는 관련 근거자료와 함께 보건복지부장관에게 이를 보고하고 제도 개선을 요청할 수 있다.

② 심사평가원은 심사 품질 향상을 위해 요양급여비용의 심사업무에 대해 본원ㆍ본부, 심사인력 간 일관성, 전문성, 정확성 등을 분석하고 개선이 필요한 사항을 파악하여 지속적으로 보완하여야 한다.

① 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과를 통보받은 때에는 지체없이 지급전 사전점검후 요양기관의 금융기관(체신관서 포함) 계좌번호로 요양급여비용을 송금하고 그 내역을 별지 제4호서식의 요양급여비용지급통보서에 의하여 요양기관에 통보하여야 한다. 이 경우 법률 제11141호 국민건강보험법 일부개정법률 부칙 제10조의 규정에 의한 재정 구분계리기간 동안 지역가입자, 공무원및교직원인 직장가입자와 그 피부양자, 근로자 및 사용자인 직장가입자와 그 피부양자의 요양급여비용을 요양급여개시일 현재 자격취득상태로 구분계리하여 지급할 수 있다.

② 공단은 제1항에 따른 지급전 사전점검결과 지급불능사항이 있을 경우에는 당해 요양기관이 납득할 수 있도록 항목별 사유별 내역을 요양기관에 통보하여야 한다.

③ 공단이 요양기관에 지급할 요양급여비용은 법 제107조에 따라 요양급여비용 명세서별로 끝수 처리한 금액으로 한다.

④ 공단은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 공제내역을 요양기관에 통보하여야 한다.

1. 법 제47조제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인일부부담금을 공제한 경우

2. 「소득세법」 및 「지방세법」이 정하는 바에 따라 소득세 및 주민세를 원천징수하여 공제한 경우

3. 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」이 정하는 바에 따라 한국의료분쟁조정중재원이 요청한 의료사고 보상금 및 손해배상금 대불비용을 공제한 경우

4. 그 밖에 요양급여비용의 차감이 있는 경우

① 심사평가원은 제2조에 따른 요양급여비용 심사청구서ㆍ명세서 접수증 및 제8조에 따른 심사결과통보서를, 공단은 제9조에 따른 요양급여비용지급통보서를 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 정보통신망을 이용하여 요양기관에 송부할 수 있다.

② 심사평가원은 제8조에 따른 심사결과통보서를 전산기록장치에 의한 자기매체 또는 정보통신망에 의하여 공단에 통보할 수 있다.

① 요양기관 또는 공단은 심사평가원의 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 법 제87조제2항 및 제3항에 따라 이의신청을 할 수 있다. 이 경우, 제8조제3항에 따른 새로운 조정사유에 대한 이의신청일 경우에는 조정사유를 통보받은 날로부터 기산한다.

② 심사평가원은 제1항에 따른 이의신청을 받은 때에는 영 제58조에 따라 60일이내에 이의신청결과를 통보하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위안에서 그 기간을 연장할 수 있으며, 기간을 연장한 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.

③ 이의신청 및 이의신청의 결정서식은 법 시행규칙 제56조에서 정한 서식에 따른다.

요양급여비용의 심사ㆍ지급업무처리기준에 관한 세부적인 운영사항은 심사평가원장(단, 제9조에 한하여 공단의 이사장으로 한다)이 별도로 정하여 운영할 수 있다.

「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2018년 10월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 9월 30일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.