국립춘천병원 의무기록관리규정

제1장 총 칙

이 규정은 국립춘천병원의 전자의무기록 및 비전자의무기록(이하 "의무기록"이라 한다.)의 안전한 보존 및 효율적 활용을 위하여 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다.

국립춘천병원 의무기록에 관하여는 관련 법령에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 이 규정이 정하는 바에 의한다.

"의무기록"이라 함은 환자의 질병에 관계되는 정보와 병원이 진단과 치료를 위해 시행한 모든 내용을 기록한 문서를 말한다.

제2장 의무기록위원회

의무기록의 작성ㆍ관리 및 이용 등에 관한 사항을 심의하기 위하여 의무기록위원회(이하 "위원회"라 한다)를 둔다.

① 위원회는 위원장을 포함한 5인 이상 10인 이내의 위원으로 구성한다.

② 위원장은 의료부장이 되고, 위원은 위원장이 각 과장 및 원무심사팀장 중 지명한다.

③ 간사는 의무기록 담당자로 한다.

위원회는 다음 각 호의 사항을 심의ㆍ의결 한다

1. 의무기록 관리규정의 제ㆍ개정 및 개폐에 관한 사항

2. 의무기록 이용기준 및 범위 제정에 관한 사항

3. 의무기록 비밀유지에 관한 사항

4. 의무기록 정보 생성 및 이용에 관한 교육에 관한 사항

5. 의무기록 정보 분석 및 평가에 관한 사항

6. 의무기록 정보 보존관리와 연구개발에 관한 사항

7. 전자의무기록 개발 및 관리에 관한 사항

8. 의무기록 용어 및 의무기록 서식 표준화에 관한 사항

9. 양질의 의무기록 유지에 관한 사항

10. 의무기록 접근 권한 관리에 관한 사항

11. 기타 의무기록에 관한 사항 등

① 위원회는 원장이 요구할 때와 위원장이 필요하다고 인정할 때에 위원장이 소집한다.

② 위원회는 연 1회 이상 개최하되, 위원장을 포함한 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

③ 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.

간사는 위원회의 심의ㆍ의결 사항을 회의록으로 작성하여 원장에게 보고하고 관련부서에 통보한다.

제3장 의무기록의 작성

① 의무기록에는 환자의 기본정보, 진단 및 치료와 관련한 모든 정보를 상세히 기록하여야 하며, 모든 기록에는 날짜와 작성자의 서명 또는 성명이 있어야 한다.

② 의무기록의 내용은 표준화된 형식과 용어를 사용하여야 하며, 그 내용이 충실히 작성되어야 한다.

1. 의무기록 내용은 환자의 진료 과정이 의학적으로 타당하게 수행되었는지, 주의사항에 대한 안내를 환자나 보호자에게 설명하였는지, 동의 여부 등을 확인할 수 있어야 한다.

2. 의무기록 내용 중 진단 및 의료행위(수술ㆍ처치ㆍ검사 등)에 대한 기록내용은 표준용어 및 분류기준관리를 사용하며, 최근 개정판을 사용한다.

① 의무기록의 작성권한은 환자의 진료ㆍ검사 및 진료지원에 참여한 자에게 있으며, 작성된 기록의 수정권한과 책임은 작성자 및 주치의에게 있다. 단, 해당 작성자 및 주치의의 퇴사 등의 이유로 부재 시에는 권한을 위임받은 주치의에게 있다.

② 의무기록을 작성하는 모든 사용자는 본인의 기록임을 입증할 수 있는 서명(전자서명법에 의한 전자서명)을 가지고 있어야 하며, 본인의 서명임을 확인할 수 있도록 등록ㆍ관리되어야 한다.

③ 의무기록에 사용하는 용어는 영어와 한글을 혼용하되, 인가된 의학용어를 사용하여야 한다.

④ 전자의무기록 작성 사용자 서명은 전자서명법에 의한 전자인증을 본인의 서명이 필요한 상황에서 사용하도록 한다.

⑤ 고위험시술 등을 시행할 경우에 담당의사는 환자 또는 보호자에게 충분한 설명을 한 후 그에 따른 동의서를 작성하여야 한다.

⑥ 의무기록 작성은 위원회에서 승인한 표준서식을 이용하고, 의무기록서식의 제정 및 개정은 위원회에서 심의하여 사용한다.

① 의무기록의 완결은 입원기록에서 퇴원기록까지 진료의 모든 기록이 누락 없이 기록된 상태를 말한다.

② 의무기록담당자는 의무기록 완결 관리를 위해 미비한 의무기록에 대해서는 작성자 및 주치의에게 알려 기록을 완성할 수 있도록 주기적인 관리를 하여야 한다.

제4장 의무기록의 관리 및 이용

① 의무기록은 환자의 개인정보에 관련된 비밀기록이므로 관련 법령에 따라 안전하게 보관ㆍ관리되고 폐기되어야 한다.

② 의무기록은 보안을 위하여 보관장소(의무기록실)에 잠금장치를 설정하고 소화기를 비치하여야 한다. 또한 허가된 직원들만 접근할 수 있는 ‘제한구역 출입자 명부’를 통해 관리하여야 한다.

③ 의무기록은 전자적 형태로 의료정보시스템에 보관하며, 법적 보존기한이 경과한 의무기록의 연장, 폐기는 「의료법 시행규칙」 제15조 규정에 따라 "위원회"에서 심의하고 이후 최종 보관 및 연장, 폐기의 모든 절차는 「공공기록물 관리에 관한 법률」과 「보건복지부 기록물 관리 등에 관한 규정」을 따른다.

1. 환자의 개인정보 및 의무기록이 출력된 인쇄물의 폐기는 파쇄기를 이용하여 폐기한다.

2. 폐기가 결정된 전자의무기록에 대해서는 의료정보시스템에서 복구가 불가능하도록 전산서버에서 삭제하도록 한다.

① 대출 및 열람은 허가된 권한 내에서 업무 목적으로만 허용한다.

② 정당한 법적근거 없이 의무기록의 원외반출은 불가하며, 허가 없이 원외로 반출된 것이 확인될 경우는 해당자를 보건복지부 보통징계위원회에 회부하여 처리한다.

③ 스캔 완료된 차트의 열람은 권한을 부여받은 후, 의료정보시스템 뷰어로 확인하도록 하며, 원본차트는 대출하지 않는 것을 원칙으로 한다.

④ 의료정보시스템 사용자 접근권한은 국립춘천병원 의료정보시스템 관리지침에 따른다.

① 의료정보시스템에서는 정당한 사용자임을 확인하는 인증(ID/패스워드) 절차가 있어야 하며, 의무기록 작성시 전자서명을 통해 인증되어야 한다.

② 정보통신망 접속 시 보안대책으로서 자료 유출 방지를 위해 외부망의 접속을 제한하며, 의료정보시스템 이용자는 이용 허가를 받기 전에 비밀유지 등에 대한 보안서약서를 작성해야 한다.

① 의료인이나 의무기록 담당자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된다. 다만, 「의료법」제21조제3항 각 호에 해당하면 그 기록을 열람하게 하거나 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있다.

② 의무기록 사본을 발급한 후에는 사본발급 사실을 의무기록에 표시하여야 한다.

③ 통계 및 질병분류, 진료비 청구 등의 업무처리를 위한 경우에는 「개인정보보호법 제 18조」규정에 따라 환자의 동의나 의사의 승인 없이 기록열람 및 복사가 가능하다.

④ 사본발급에 따른 비용은 「국립춘천병원 비급여수가규정」에 따라 징수하며 신청자가 부담함을 원칙으로 한다. 다만, 법령 또는 공공의 업무로 인정되거나 원장의 승인을 받은 경우는 무상으로 발급할 수 있다.

⑤ 그 밖에 의무기록 열람 및 복사에 관한 사항은 「의료법」 및 「개인정보보호법」 등 관련 법령에 따른다.

의료인은 이 규정이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우 외에는 의료 또는 간호를 하면서 알게 된 다른 사람의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다.